Maillat 2022 (fête du bois)

MEMBRE DU CONSEIL

CORSINI Christian

Adhérent depuis 1992

Elu au Conseil depuis 1992

Au poste de Membre du Conseil depuis 2023

Président d’honneur

Rééligible en 2027

Commission : Adjoint sponsoring

Sur le raid : cuisine

Dossier médical

COMMUNICATION

Pour vous joindre

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre courriel (obligatoire)

Avez-vous déjà fait un raid avec nous ? (obligatoire)
Si oui, en quel année ?

Adresse

Adresse, N° et rue (obligatoire)

Code postal (obligatoire)
Commune de résidence (obligatoire)

Téléphones et taille tee-shirt

Téléphone portable (obligatoire)
Téléphone domicile
Taille de tee-shirt (obligatoire)

NAISSANCE & MOTIVATION

Naissance

Date de naissance (obligatoire)
Département ou pays si né à l'étranger (obligatoire)
Commune de naissance (obligatoire)
Sexe (obligatoire)

Situation familiale et motivations

Votre situation familiale (obligatoire)

Vos motivations en quelques mots :

EN CAS D'ACCIDENT
Qui prévenir

Personne à prévenir en cas d'accident (obligatoire)
Ses coordonnées (obligatoire)

Tutelle ou curatelle (identité) :
Ses coordonnées :

Centre d'hébergement éventuel (nom) :
Ses coordonnées :

Interlocuteur privilégié son identité (obligatoire)
Ses coordonnées (obligatoire)

DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL

Handicap moteur :

Handicap sensoriel:

Handicap cognitif :

FACTEUR DE RISQUE

Trouble (s) de la conscience (obligatoire)
Trouble (s) du comportement (obligatoire)
Trouble cognitif (obligatoire)

Trouble respiratoire (obligatoire)
Infection (obligatoire)
Trouble de la déglutition (obligatoire)

Consignes ou précautions particulières :

SOINS EN COURS

Soins d'escarres (obligatoire)
Soins de stomie (obligatoire)
Incontinence urinaire (obligatoire)

Sonde urinaire à demeure (obligatoire)
Utilisation d'étui pénien (obligatoire)
Auto-sondage (obligatoire)

Utilisation de protections (obligatoire)
Si oui, à quelle fréquence ?

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Médecin

N° de sécurité sociale (obligatoire)

Nom du médecin traitant (obligatoire)

Téléphone du médecin (obligatoire)

Courriel du médecin (obligatoire)

Précisions

Etes-vous fumeur/euse ? (obligatoire)
Votre poids actuel (obligatoire)

Antécédents (maladie, traumatismes) :

Date de la dernière vaccination antitétanique (obligatoire)

JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)

DÉPENDANCE FONCTIONNELLE

Etes-vous capable de :

Vous alimenter (obligatoire)
Régime éventuel :

Faire votre toilette (obligatoire)
Me lever (obligatoire)

Me déplacer seul/le (obligatoire)
Avec canne (obligatoire)
Avec déambulateur (obligatoire)
En fauteuil (obligatoire)

Vision (obligatoire)
Audition (obligatoire)
Communication (obligatoire)

MEMBRE FRAGILE

Risque de luxation (obligatoire)
A quel endroit ?

Douleurs à la mobilisation ? (obligatoire)
A quel endroit ?

SOINS DE KINESITHERAPIE

A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel)

Pathologie :

Troubles associés:

Appareillage :

Prothèse:

TIPE DE SÉANCE KINÉ

Kiné respiratoire

Zone de massage :

Mobilisation articulaire :

Fréquence:

Autre :

VOS TRANSFERTS ET DÉPLACEMENTS

Transferts seul/seule (obligatoire):
Aide transfert avec jambes (obligatoire)
Aide transferts avec bras (obligatoire)

Aide totale (précisez) :

Amenez-vous une sangle ou un harnais personnel ? (obligatoire)

REPRÉSENTANT LÉGAL (si besoin)

Représentant légal (identité) :

Ses coordonnées :

JOURNÉE TYPE 1/4

Décrivez au mieux les rituels de la journée et du coucher.

Communication

Communication normale (obligatoire)
Communication appareillée (obligatoire)
Communication avec tablette (obligatoire)
Communication avec livre (obligatoire)

Communication précision:

Alimentation

Alimentation normale (obligatoire)
Alimentation mixée (obligatoire)
Consommation de porc (obligatoire)
Allergies alimentaires (obligatoire)

Alimentation précision :

Hydratation

Hydration liquide (obligatoire)
Hydration gélifiée (obligatoire)
Hydratation sucrée (obligatoire)
Hydratation gazeuse (obligatoire)

Hydratation précision :

JOURNÉE TYPE 2/4

Élimination urinaire

Port d'un pénilex (obligatoire)
Utilisation d'un urinal (obligatoire)
Utilisation de protections (obligatoire)
Utilisation d'une SAD (obligatoire)

Élimination fécale

Élimination fécale normale (obligatoire)
Utilisation de protections (obligatoire)

JOURNÉE TYPE 3/4

Déplacements

Déplacement seul/seule (obligatoire)
Déplacement en fauteuil (obligatoire)
Déplacement avec canne (obligatoire)
Déplacement avec appui (obligatoire)

Déplacements précision :

Coucher

Couchage en position 1/2 assis (obligatoire)
Couchage avec barrières (obligatoire)
Couchage appareillé (obligatoire)

Couchage précision :

JOURNÉE TYPE 4/4

Comportement

Comportement calme (obligatoire)
Comportement agité (obligatoire)

Comportement précision :

Déroulement d'une journée type (précisions éventuelles)

Observations éventuelles :

PHOTOS, DOCUMENTS & ENVOI

Joignez une photo portait pour notre "trombinoscope" et une photo en pied, fauteuil, déambulateur ou cannes. (obligatoire) Vous pouvez joindre 4 documents (word, Open Office, libre Office ou pdf) que vous jugez utiles pour compléter le dossier. N'oublier pas la ou les ordonnances (obligatoire)

Ce formulaire utilise Akismet pour réduire le courrier indésirable. Découvrez comment vos données sont traitées.

MEMBRE DU CONSEIL

MICHON Ghyselaine

Adhérente depuis 2003

Elue au Conseil depuis 2013

Au poste de Membre du Conseil depuis 2024

Rééligible en 2026

Commission : Responsable pôle médical

Sur le raid : médical

MEMBRE DU CONSEIL

BERTHERAT François

Adhérent depuis 2003

Elu au Conseil depuis 2025

Au poste de Membre du Conseil depuis 2025

Rééligible en 2028

Commission : Cuisine

Sur le raid : Cuisine

MEMBRE DU CONSEIL

JEANNET Bernadette

Adhérente depuis 2022

Elue au Conseil depuis 2025

Au poste de membre du Conseil depuis 2025

Rééligible en 2028

Commission : Adjoint médical

Sur le raid : médical

MEMBRE DU CONSEIL

CHATELAIN Mireille

Adhérente depuis 2023

Elue au Conseil depuis 2025

Au poste de Membre du Conseil depuis 2025

Rééligible en 2028

Commission : Adjoint médical

Sur le raid : médical

INSCRIPTION A L'ASSEMBLEE GENERALE ET AU REPAS

PRECISIONS SUR LES ADHESIONS

Cotisation :

Pour être un adhérent pris en charge par la couverture assurance de notre association, il est indispensable (cf le statut) de s’acquitter du paiement de la cotisation. Ce règlement peut se faire par :

♦ chèque adressé au trésorier (GENEVAY Michel – 2000 route des devets – Donmartin – 01380 – BAGE-DOMMARTIN), avec la mention “Cotisation année xxxx” au dos, ainsi que le nom de l’adhérent (le paiement est parfois fait par un tiers).

♦ ou directement par un paiement en ligne sur Hello Asso

Attention : le trésorier ne peut pas enregistrer une cotisation si votre candidature n’a pas été, au préalable, validée sur notre gestion informatique des adhérents !!!

Les personnels et participants validés pour le raid nautique devront également s’acquitter des frais de participations (nourriture, carburant, frais divers). L’association ne peut, malgré les nombreuses opérations annuelles, supporter seule les frais de cette aventure.

Photos :

Afin de pouvoir mieux vous connaître et enrichir notre “trombinoscope”, il est essentiel de joindre une photo d’identité à la fiche administrative et la fiche médicale ainsi qu’une photo “en pied” ou “en fauteuil ou déambulateur” (pour les participants handi) .

La photo “en pied” ou “en fauteuil ou déambulateur” permet à l’équipe chargée des différents transferts de mieux appréhender les diverses opérations (embarquements et débarquements, soins, couchages et levers, etc…..), de connaitre le volume de matériel à déplacer et d’employer au mieux les compétences des membres de cette équipe.

La ou les photos (du format de votre choix : jpg, png, bmp…..) seront envoyées directement depuis les formulaires. Nous nous chargerons de les incorporer aux documents après avoir fait les corrections éventuelles de format.

CANDIDATURE PARTICIPANT HANDI

Identité

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Avez-vous déjà participé à un raid? (obligatoire)

Si oui,en quelle année ?

Naissance

Date de naissance (obligatoire)

Département de naissance ou pays si né (ée) à l'étranger (obligatoire)

Commune de naissance (obligatoire)

Sexe (obligatoire)

Coordonnées & tee-shirt

Votre adresse - N° et rue (obligatoire)

Votre code postal (obligatoire)

Votre commune de résidence (obligatoire)

Téléphone portable (obligatoire)

Téléphone domicile

Taille de tee-shirt (obligatoire)

Activité

Situation professionnelle (obligatoire)

Autorisation d'utiliser mon image (prospectus, galerie photo... (obligatoire)

Contacts

Personne à prévenir en cas d'accident (obligatoire)

Ses coordonnées (obligatoire)

Si la participation est gérée par un centre :

Nom du Centre et adresse complète :

Identité et coordonnées de la personne qui gère le dossier :

Validation

Fait à (obligatoire)

Fait le (obligatoire)

Joignez votre photo pour notre "trombinoscope". Formats acceptés: JPG, BMP, PNG

N'oubliez pas d'envoyer aussi le dossier médical, condition indispensable pour l'étude et validation éventuelle de votre participation au raid nautique !

La connexion est réservée aux adhérents de l’association à jour de leur cotisation annuelle. Elle leur permet d’accéder, via le menu, aux pages destinées aux membres.

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Fiche de renseignements des JSP

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre courriel (obligatoire)

Votre adresse - N° et rue (obligatoire)

Votre code postal (obligatoire)

Votre commune de résidence (obligatoire)

Votre date de naissance (obligatoire)

Votre département de naissance ou pays si né à l'étranger (obligatoire)

Votre commune de naissance (obligatoire)

Téléphone portable (obligatoire)

Téléphone domicile

Taille de tee-shirt (obligatoire)

Personne à prévenir - identité et parenté (obligatoire)

Téléphone de la personne à prévenir (obligatoire)

Renseignements utiles

Centre de secours de la section JSP (obligatoire)

SDIS D'appartenance (obligatoire)

Avez-vous déjà accompagnée une personne handicapée ? (obligatoire)

Si oui, dans quelles circonstances ?

Acceptez-vous que votre image soit utilisée pour la promotion de l'association - flyer, galerie photo, etc (obligatoire)

Champ libre pour nous passer une info concernant votre participation au raid

Fait à : (obligatoire)

Fait le : (obligatoire)

JOIGNEZ VOITRE PHOTO POUR NOTRE TROMBINOSCOPE (formats acceptés : jpg, bmp & png)

Contact avec Handi-Raid Sapeurs-Pompier

Prise de contact avec l’association

Nous vous répondons au plus tôt …

INSCRIPTION RAID 2024

Réservé aux membres déjà adhérents et validés par le Conseil d’Administration.

Inscription au raid annuel suite à ma convocation AG

Votre numéro d'adhérent est nécessaire à votre inscription pour éviter les confusions. Il est présent sur le message de convocation et sur la convocation. En cas de doute, prenez contact avec : hrsp.site@gmail.com !!

Inscription au raid nautique :

En dessous de cette 1ère partie, vous pouvez rectifier les informations présentes sur votre convocation (changement d'adresse, téléphone, mail....taille de tee-shirt, etc)

Vous pouvez également joindre une photo si celle présente sur la convocation ne vous convient pas ou si elle est absente. Alors joignez en une de votre choix (envoi automatique).

Ne complétez que les rubriques nécessaires. Si rien n'a changé, allez directement à l'envoi de l'inscription en bas de formulaire.

Situation professionnelle :

Taille T-shirt

Permis de conduire :

Permis de navigation:

fluvial

Mer

Hauturier

Parcours Sapeur-Pompier :

Avez vous déjà accompagné une personne handicapée moteur ou cérébral

Administrer un traitement oral :
Surveiller un diabète :
Vérifier un dextro :
Vérifier une insuline
Gérer le matériel d'une alimentation parentérale :
Gérer les problèmes urinaires :
Poser ou changer un étui pénien :
Vidanger ou changer une poche à urine :
Gérer les transferts :

Autorisation d'utiliser mon image pour la promotion de l'association (flyer, prospectus..):

Joignez votre photo pour notre "trombinoscope". Formats acceptés: JPG, BMP, PNG

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Paiement cotisation annuelle

Vous pouvez payer votre cotisation en ligne.

Attention !! pour payer votre cotisation, votre adhésion doit d’abord être validée par le Conseil d’Administration et que vous en ayez été avisé (ée) !

Cotisation en ligne

INSCRIPTION 1er RAID

Votre 1ère inscription au raid nautique estival pour personnes handicapées.

Rappel : votre inscription ne pourra être validée par le Conseil d’Administration qu’en fonction des besoins pour la bonne organisation du raid. Nos finances ne nous permettent pas d’emmener plus de personnes que nécessaire.

Vous serez tenu informé de la suite donnée à votre demande !!

MEMBRE DU CONSEIL

BAUER MAGALIE

Adhérente depuis 2003

Elue au Conseil depuis 2022

Au poste de membre du Conseil depuis 2022

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint manifestations

Sur le raid : animation / boutique

VICE PRESIDENT

LACHENAL Thierry

Adhérent depuis 2006

Elu au Conseil depuis 2016

Au poste de Vice Président depuis 2017

Rééligible en 2027

Commission : Responsable navigation

Sur le raid : pilote

JULLIN Amélie

JULLIN Amélie

Adhérente depuis 2003

Elue au Conseil depuis 2008

Au poste de Secrétaire depuis 2020

Rééligible en 2026

Commission : Responsable des manifestations

Sur le raid : animation boutique

SECRETAIRE ADJOINT

JUILLARD Christian

Adhérent depuis 1992

Elu au Conseil depuis 1992

Au poste de Secrétaire adjoint depuis 2020

Rééligible en 2027

Commission : Adjoint à la communication

Sur le raid : photo / webmaster

TRESORIER

GENEVAY Michel

Adhérent depuis 2016

Elu au Conseil depuis 2019

Au poste de Trésorier depuis 2022

Rééligible en 2026

Commission : Responsable sponsoring

Sur le raid : pilote

TRESORIER ADJOINT

MONOD Gabriel

Adhérent depuis 2017

Elu au Conseil depuis 2020

Au poste de Trésorier adjoint depuis 2024

Rééligible en 2027

Commission : Adjoint manifestations

Sur le raid : campement

VICE PRESIDENT

CUINIER Pascal

Adhérent depuis 2012

Elu au Conseil depuis 2022

Au poste de Vice-président depuis 2023

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint pôle médical

Sur le raid : transfert

MEMBRE DU CONSEIL

BAUER Daniel

Adhérent depuis 1994

Elu au Conseil depuis 1995

Au poste de membre du Conseil depuis 2020

Rééligible en 2026

Commission : Responsable logistique

Sur le raid : campement

MEMBRE DU CONSEIL

BELOTTI Serge

Adhérent depuis 2022

Elu au Conseil depuis 2024

Au poste de Membre du Conseil depuis 2024

Rééligible en 2027

Commission : A définir prochainement

Sur le raid : carburant

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