Retour à la page candidature

    COMMUNICATION



    Pour vous joindre



    Adresse


    Téléphones et taille tee-shirt


    NAISSANCE & MOTIVATION



    Naissance


    Situation familiale et motivations



    EN CAS D'ACCIDENT

    Qui prévenir


    DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL




    FACTEUR DE RISQUE






    SOINS EN COURS







    QUESTIONNAIRE MÉDICAL



    Médecin


    Précisions




    JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)




    DÉPENDANCE FONCTIONNELLE



    Etes-vous capable de :








    MEMBRE FRAGILE






    SOINS DE KINESITHERAPIE



    A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel)



    TIPE DE SÉANCE KINÉ









    VOS TRANSFERTS ET DÉPLACEMENTS







    REPRÉSENTANT LÉGAL (si besoin)




    JOURNÉE TYPE 1/4



    Décrivez au mieux les rituels de la journée et du coucher.

    Communication




    Alimentation




    Hydratation




    JOURNÉE TYPE 2/4



    Élimination urinaire



    Élimination fécale



    JOURNÉE TYPE 3/4



    Déplacements




    Coucher




    JOURNÉE TYPE 4/4



    Comportement




    Déroulement d'une journée type (précisions éventuelles)



    PHOTOS, DOCUMENTS & ENVOI



    Joignez une photo portait pour notre "trombinoscope" et une photo en pied, fauteuil, déambulateur ou cannes. (obligatoire) Vous pouvez joindre 4 documents (word, Open Office, libre Office ou pdf) que vous jugez utiles pour compléter le dossier. N'oublier pas la ou les ordonnances (obligatoire)

    Ce formulaire utilise Akismet pour réduire le courrier indésirable. Découvrez comment vos données sont traitées.